個人情報開示手続きについて

診療記録等（カルテ）の開示について

当院では、厚生労働省の「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」及び「診療情報の提供等に関する指針」に基づき、患者さんからの申し出に応じて、診療記録等（カルテ）を開示しています。

開示の対象

当院が保管する診療記録等（診療録、看護記録、検査結果、画像など）が対象です。
ただし、ほかの医療機関から当院へ提供された記録は開示できません。

※牧田リハビリテーション病院および大森牧田クリニックの診療記録等については、各施設へ直接お問い合わせください。

お申し込みに必要な書類

※必要書類に不足や記入漏れがある場合は、受け付けできません。

申込者	必要書類
患者さん 本人	・個人情報に関する開示請求書 ・診察券 ・顔写真付き身分証明書
患者さん 本人以外	・個人情報に関する開示請求書 ・診察券 ・委任状 ※20歳未満の患者さんについて、ご家族が申し込む場合は提出不要です。 ・申し込みされる方の本人確認書類 ※亡くなられた方の個人情報開示は、原則として一親等のご親族のみお申し込みいただけます。申し込み者との関係を確認できる戸籍謄本（取得から6か月以内）が必要です。二親等以上の方は、事前にお電話でお問い合わせください。

ダウンロード資料

個人情報に関する開示請求書　、　委任状　(記入例)

開示できない場合

次のいずれかに該当する場合は、診療記録等の全部または一部を開示できないことがあります。

• 法定保存期間（5年）を過ぎ、当院に診療記録等が残っていない場合
• 申し込み者に開示を求める権限がないと判断した場合
• 開示により、患者さん本人または第三者の生命、身体、財産その他の権利や利益を損なうおそれがある場合
• 開示することで、治療効果への悪影響が懸念される場合
• 20歳未満の患者さんについてご家族から申し込みがあった場合でも、開示が患者さん本人の利益に反すると認められた場合

お申し込み窓口

窓口	A棟1階フロント
受付時間	月曜日～金曜日 9:00～16:00（祝日を除く）

受付前の発券機で整理券を取り、お近くにお掛けになってお待ちください。順番にご案内します。
※郵送での申し込みは原則受け付けていません。遠方にお住まいの方は、事前にお電話でお問い合わせください。

開示料は、書類のお受け取り時にお支払いください。

開示資料の準備期間

お申し込みから開示資料の準備まで、2～3週間程度かかります。
院内での確認・承認が必要なため、あらかじめご了承ください。

開示資料の受け取り

開示の準備が出来ましたら、個人情報に関する開示請求書に記載された連絡先へご連絡します。
開示資料は、窓口または郵送でお受け取りいただけます。

• 窓口で受け取る場合

申し込み時に提示した本人確認書類をお持ちのうえ、A棟1階フロントへお越しください。開示料のお支払い後、資料をお渡しします。
※画像データはCD-Rでお渡しします。

• 郵送で受け取る場合

個人情報に関する開示請求書に記載された住所へ、振込先を記載した請求書をお送りします。入金確認後、開示資料をレターパックプラスで発送します。

※資料がレターパックプラスに収まらない場合は、別途ご相談します。

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